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20 à 25
26 à 30
31 à 35
35 et +
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Quel est votre revenu familial?
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Moins de 35 000 $
35 000 $ à 50 000 $
50 000$ à 100 000$
100 000$ à 200 000$
200 000$ et plus
Êtes-vous une famille immigrée depuis moins de 5 ans?
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oui
non
Êtes-vous une famille monoparentale?
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oui
non
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Français
Anglais
Autre
Grossesse et accouchement
Est-ce que votre bébé est hospitalisé en ce moment?
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Non
Oui
Date du dernier accouchement
Nombre de semaines de gestation (à la naissance)
Est-ce une grossesse multiple? (ex: jumeaux, triplés...)
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Oui
Non
Sexe du bébé
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Fille(s)
Garçon(s)
Fille et garçon
Avez-vous perdu un bébé prématuré?
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oui
non
Combien d'enfants de 6 ans et moins avez-vous, excluant vos nouveaux-nés?
Découverte de l'organisme
Comment avez-vous entendu parler de Préma-Québec?
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Personnel hospitalier
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88791 9504 RR0001
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